錦湖輪胎（天津）有限公司“12.20”機械傷害死亡事故調查報告
發布時間：2017-06-08 17:03:58 人瀏覽
來源： 橡膠技術網
年12月20日02：35左右，位于天津開發區西區的錦湖輪胎（天津）有限公司（下稱錦湖輪胎公司）發生一起機械傷害事故，事故造成該公司員工宋X（男，32歲，天津市濱海新區塘沽人）一人死亡，直接經濟損失161.9萬余元。
事故發生后，開發區管委會領導高度重視，要求做好死者家屬安撫等善后工作，查明事故原因，按照“四不放過”的原則，依法依規做好事故調查處理工作。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，成立了由開發區安監局、公安局、監察室、工會等有關部門組成的錦湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故調查組，對事故開展調查工作。事故調查組邀請濱海新區檢察院派員參加。
事故調查組通過現場勘驗、查閱資料、詢問相關人員等調查取證工作，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了相關事故防范措施的建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位概況
錦湖輪胎（天津）有限公司地址為天津開發區西區中南二街333號，法定代表人趙X錫,注冊資本30684.8萬美元，共有員工1530余人，公司類型為有限責任公司，經營范圍為研究、開發、加工、生產和銷售子午線輪胎及其相關產品，并提供相關的服務和技術咨詢。該公司總經理為林X淳（韓籍），事故發生后，林X淳被公司辭退。按照公司職責劃分，公司設備部負責生產設備維護、保養及維修工作。
（二）事故現場勘驗情況
、事故發生在錦湖輪胎公司，地址為天津經濟技術開發區西區中南二街333號，建筑物主要有密煉車間、壓延壓出車間、裁斷胎圈車間、成型車間、硫化車間、檢驗及成品庫、辦公區。
、事故發生在該公司硫化車間，該生產車間結構類型為鋼結構，建筑面積24948平方米，地上單層。生產車間內共有12道生產線，包括A-L道共183臺硫化機，事故發生在E道生產線E14硫化機，位于車間南數第五條東側位置。
、E14硫化機生產單位為天津東和橡膠機械有限公司，安裝單位為大京（天津）機械設備有限公司，安裝時間為2005年，該硫化機安裝完成后，錦湖輪胎公司沒有對其進行過改造。
硫化機主要由蒸汽室、裝卸胎機構（機械手）、后充氣裝置等組成，后充氣裝置含翻板傳送設備。E14硫化機后充氣裝置翻板材質為鐵質，可升降。正常情況下，翻板自動上下移動用于輪胎傳送，翻板升起時與輪胎傳送線平臺連接輸送半成品輪胎，降下后與翻板支架氣缸連接，升降高度約40cm。翻板動力源為氣動，氣源源頭壓力為0.7兆帕。事故發生時，宋X被擠壓在降下的翻板與翻板支架之間。
、控制翻板動作的控制柜位于硫化機右后側，離事故發生點2米左右，上粘有“檢修中，禁止操作”的警示牌，處于通電狀態。E14硫化機后充氣裝置內有一個被擠在翻板下方的半成品輪胎。
、后充氣裝置設有兩個傳感器，上、下部傳感器分別控制輪胎夾盤、氣缸的上升或下降。現場發現上部傳感器處于電線折斷狀態，下部傳感器處于破損、電線脫落狀態。后充氣裝置設有控制器，控制器接受到上部傳感器短路、下部傳感器短路或斷路的信號，控制翻板氣缸的電磁閥斷電，翻板自動下降。經現場對事故硫化機進行試驗，上方傳感器電線短路與下方傳感器短路或斷路可造成翻板自動下降。
（三）事故死者宋X情況
宋X，男，32歲，天津塘沽人，漢族，專科學歷，自2011年6月進入錦湖輪胎公司至事故發生時一直在設備部從事設備維修工作。
二、事故發生經過及善后處理情況
年12月20日02:11左右，錦湖輪胎公司硫化車間E14硫化機后充氣裝置出現卡胎故障，生產部六科硫化工楊培昶在生產系統中輸入故障信息。02:35左右，設備部設備三科保全員宋X看到故障信息后，在未斷電、未采取硬支撐等安全措施的情況下進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，將后充氣裝置傳感器電源線折斷，導致翻板下降壓傷宋X背部靠上位置，宋X后經送泰達醫院搶救無效死亡。
天津開發區安監局于當日03:40左右接到該公司關于該事故的報告后，安監局主要負責人及執法人員立即趕赴該公司調查了解事故情況，并要求該公司安撫好死者家屬，妥善處理善后事宜。錦湖輪胎公司于2016年12月22日完成了死者家屬賠償等善后工作。
三、事故調查情況
事故調查組對事故現場進行了現場勘察、詢問了相關人員、搜集調閱了相關的證據材料，進行了大量調查工作，主要集中在以下幾個方面：
（一）公司安全生產管理制度建設情況
事故調查組調取了錦湖輪胎公司安全生產標準化證書，安全生產責任制，安全生產管理制度清單，安全生產操作規程清單等資料，顯示該公司于2013年5月22日通過了安全生產標準化三級，安全生產管理制度及操作規程基本齊全。
（二）公司檢維修安全管理情況
錦湖輪胎公司的《檢維修作業安全管理制度》規定，檢修人員檢修時必須嚴格遵守檢維修作業安全管理制度和崗位安全操作規程，作業前和作業過程中應進行危險因素辨識并采取安全措施，必須切斷電源并鎖閉，指定監護人，懸掛警示標志，如需帶電作業應經電氣工程技術人員批準并采取可靠安全措施。《硫化機械保修時安全手冊》規定維修時應懸掛警示牌，切斷電源和氣源，雙人作業。
調查發現，宋X在進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，只懸掛了檢維修警示牌，未按《檢維修作業安全管理制度》的規定進行危險因素辨識并采取安全措施，未按《檢維修作業安全管理制度》和《硫化機械保修時安全手冊》的規定切斷電源、氣源并鎖閉；設備部長期不執行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設置不合理，未按公司規定安排雙人進行檢維修作業，對設備維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業安全管理缺失。
（三）公司安全教育培訓情況
按照錦湖輪胎公司《安全生產責任制》、《安全培訓教育管理制度》的相關規定，公司安全管理部門（環境安全科）、其他各部門、各班組分別負責新入職員工廠級、部門級、班組級安全培訓教育和考核；公司環境安全科、各部門、各班組分別負責公司員工廠級、部門級、班組級日常安全培訓教育。
事故調查組對死者宋X新入職安全培訓及考核情況和2016年錦湖輪胎公司日常安全培訓情況進行了取證調查，詢問了公司相關人員。調查發現，錦湖輪胎公司新入職員工入職前接受公司環境安全科組織的廠級安全培訓教育并考核，部門級、班組級安全培訓教育由老員工帶領熟悉設備操作，再由班組長確認操作技能，沒有書面考核記錄。2016年，錦湖輪胎公司環境安全科按照公司安全培訓計劃進行了員工日常安全培訓教育，班組級每日進行班前安全培訓，部門級日常安全培訓缺失。
（四）公司事故隱患排查情況
按照錦湖輪胎公司《安全檢查與事故隱患排查治理制度》規定，公司環境安全科、各部門、各班組分別負責組織公司廠級、車間級、班組級事故隱患排查工作。
調查發現，錦湖輪胎公司環境安全科按照公司規定組織進行廠級事故隱患排查工作，但沒有發現長期存在的檢維修單人作業、不落實安全措施等事故隱患；設備部長期不執行公司檢維修安全管理制度，設備部、各班組以設備點檢代替事故隱患排查工作，沒有對工作環境安全隱患及員工違反安全操作規程的不安全行為進行排查。公司事故隱患排查內容不系統、不深入、不全面，存在盲區。
四、事故原因和性質
通過對事故進行詳細調查，綜合分析相關情況，事故調查組認為此事故的原因及事故性質如下：
（一）直接原因
錦湖輪胎公司設備部設備三科保全員宋X單人在未采取斷電、硬支撐等安全措施的情況下進行E14硫化機后充氣裝置卡胎故障處理時，將后充氣裝置傳感器電源線折斷，控制器接收到斷路的信號后，控制翻板氣缸的電磁閥斷電，翻板自動下降，將宋X擠壓在翻板與翻板支架之間。宋X后經送泰達醫院搶救無效死亡。
（二）間接原因
錦湖輪胎公司檢維修作業安全管理缺失，長期存在事故隱患。
錦湖輪胎公司設備部長期不執行公司檢維修安全管理制度，勞動組織設置不合理，未按公司規定安排雙人進行檢維修作業，對設備檢維修前無維修方案，無危險因素辨識，安全措施不落實，檢維修作業安全管理缺失。
錦湖輪胎公司車間級、班組級安全培訓、考核不到位，員工安全意識淡薄。
錦湖輪胎公司新入職員工部門級、班組級安全培訓及考核缺失，部門級日常安全培訓缺失。檢維修人員存在單人作業、未斷電、未掛牌、不落實安全措施等違章行為，錦湖輪胎公司及設備部沒有及時糾正教育，致使員工安全意識淡薄。
錦湖輪胎公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發現安全生產事故隱患。
錦湖輪胎公司沒有發現并制止設備部長期不執行公司檢維修安全管理制度的違規行為，沒有發現并制止檢維修人員違章操作、不落實安全措施進行維修作業的不安全行為，沒有對車間級、班組級安全培訓教育進行有效督查，沒有落實車間、班組到崗位的各級隱患排查工作。
（三）事故性質
經調查，事故調查組認定錦湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故責任單位及有關責任人員的處理建議
（一）對錦湖輪胎公司的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司沒有嚴格落實檢維修安全管理制度及操作規程，沒有進行危險因素辨識、制定檢維修方案，檢維修作業安全管理缺失；公司車間級、班組級安全教育培訓、考核不到位，員工安全意識淡薄；公司事故隱患排查不徹底，沒有及時發現并糾正員工習慣性違反安全操作規程的行為。錦湖輪胎公司對該事故發生負有責任，建議由天津開發區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對錦湖輪胎公司依法進行行政處罰。
（二）對錦湖輪胎公司主要負責人林X淳的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司主要負責人林X淳，沒有有效督促本公司部門級、班組級安全生產教育培訓的有效實施，沒有有效督促車間、班組到崗位的各級事故隱患排查工作的層層落實，未有效督促、檢查公司的安全生產工作并及時消除安全事故隱患，未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，導致事故發生。林X淳對事故發生負有管理責任，建議由開發區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對林X淳依法進行行政處罰。
（三）對錦湖輪胎公司其他人員的責任認定和處理建議
錦湖輪胎公司設備部部長徐厚烈、設備三科科長崔XX、設備三科班長游X，未執行公司檢維修安全管理規定，未按公司相關規定推動落實車間級、班組級安全培訓教育，未有效組織開展車間級、班組級、崗位級事故隱患排查工作，未發現并制止檢維修人員長期違章作業行為，對事故的發生有直接管理責任，建議錦湖輪胎公司按照公司規定進行處理。
六、事故防范措施建議
（一）錦湖輪胎公司應認真吸取教訓，查找原因，加強檢維修作業安全管理，檢維修作業必須停機、掛牌、上鎖，落實安全措施，合理設置、安排檢維修人員，嚴格執行公司安全管理制度。
（二）錦湖輪胎公司應加強日常員工安全教育培訓與考核，認真落實車間級、班組級教育培訓，教育內容與工作崗位所需安全知識應緊密結合，注重教育培訓效果，加強考核，提高員工安全意識與發現事故隱患能力，堅決杜絕員工的不安全行為。
（三）錦湖輪胎公司應加強事故隱患排查力度，避免隱患排查形式化、過場化，切實發揮車間、班組、崗位事故隱患排查作用，注重對工作環境及員工違章的不安全行為的查處，做到能發現事故隱患，治理事故隱患。
錦湖輪胎公司應對全廠設備進行危險因素識別，并根據識別結果采取安全措施，避免類似事故的再次發生。
（四）對錦湖輪胎公司“12.20”機械傷害死亡事故進行全區通報，并召開事故現場會議，做到“一廠出事故，全區受警示”。
錦湖輪胎公司
“12.20”機械傷害死亡事故調查組
年01月13日
轉自：橡膠技術網，橡膠行業門戶網站！
橡膠技術網 www.m.jlxczjs.com！
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