天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司，一般機械傷害事故調查報告

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 2016年11月5日22時20分左右，天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司煉膠中心BB270生產線發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失為115萬元人民幣。

依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經區政府批準，成立了由區安全監管局、區監察局、區總工會和臨港經濟區安監局等部門組成的天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司“11•5”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司（以下簡稱國際輪胎公司）成立于1985年8月20日，為股份有限公司（國有企業），隸屬于天津渤化橡膠有限責任公司（以下簡稱渤化橡膠公司）。注冊資本：668651624元人民幣；法定代表人：富XX；注冊地址：天津市河西區東江道50號；坐落地址：天津市濱海新區臨港工業區漢江道347號；從業人員：約1500人；經營范圍：生產銷售尼龍斜交結構輪胎，全鋼子午線結構輪胎，半鋼結構輪胎、農業子午線輪胎、其它輪胎、橡膠制品以及相關的技術咨詢與服務等。

（二）事故設備情況

發生事故的設備名稱為膠片冷卻機，非標設備，由桂林海特橡膠科技有限公司制造。主要組成部分包括：接取裝置、冷卻裝置、提升裝置、掛膠裝置、機械手裝置、下行裝置、擺膠裝置、操作平臺及扶梯等。主要功能是對溫度較高的膠片進行縱切、涂隔離劑、冷卻、定量切割。設備在地面和上部操作平臺上均設有緊急停車按鈕。事故發生在下行輸送帶前端。國際輪胎公司在設備使用過程中，為便于應急操作，在上部操作平臺進入輸送帶區域的入口處安裝了緊急停車拉線。按照設計，當上游膠片到達下行輸送帶前端時，光電開關檢測到膠片時機械手可自動抓取膠片放置到下行輸送帶上。在事故調查中了解到，機械手存在抓取膠片失敗的可能。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2016年11月5日，國際輪胎公司煉膠中心甲班上夜班，22時20分左右， BB270生產線膠料接頭出現斷膠故障。作業人員張XX（為天津人力資源開發服務中心勞務派遣人員）在處理斷膠故障時，未按下停車按鈕，被運動的輸送帶夾持壓輥卷入，隨后整個身體被帶入皮帶與壓輥之間。張XX呼喊，在生產線下方的叉車司機于XX聽到呼喊后，上到檢修平臺中部查看情況，發現皮帶與壓輥間露出一只腳，意識到輸送帶卷人，立即下到地面按下停車按鈕，并通知當班值班長劉XX。

（二）事故處置情況

劉XX接報后，迅速趕到現場組織保全工陳XX、電工竇X對機械設備進行破拆救人，并向上級報告，同班員工李XX于22時37分撥打120急救電話。23時00分左右，張XX被救出，救護車將張XX送往港口醫院進行搶救。11月6日1時30分，張XX經搶救無效死亡。國際輪胎公司及時對事故現場進行保護，并在事發當晚23時00分，向臨港經濟區應急指揮中心報告事故。

國際輪胎公司會同張XX派遣單位積極開展善后工作，11月13日，與死者家屬達成了善后賠償協議,善后工作已妥善解決。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

該事故造成1人死亡。死亡人員，張XX，男，32歲，山東無棣人。

（二）直接經濟損失

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）的有關規定，核定該事故造成的直接經濟損失為115萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

張XX忽視安全，違章操作，在輸送帶運行的情況下，未采取安全措施處理斷片；運行的傳送帶壓輥部位沒有特殊防護，存在人體被卷入的危險，在作業人員進入危險部位時缺乏有效的強制停車措施。

（二）間接原因

1. 國際輪胎公司落實安全檢查、隱患排查工作不到位。

按照《安全檢查與整改管理制度》，組織開展了廠級、車間級、班組級和專業性、季節性的安全檢查。除廠級檢查和安保處的檢查基本落實之外，車間級、班組級的安全檢查及設備管理部門的隱患排查不到位，特別是全員參與隱患排查工作未有效落實，車間、班組管理人員以及崗位員工均未有效排查出崗位作業過程中存在的隱患。檢查記錄未有效落實。

2. 國際輪胎公司設備本質安全管理不到位。

對新引進的膠片冷卻機風險辨識不夠，安全措施有缺陷。雖然在設備原有安全措施的基礎上，增設了緊急停車拉線，但依然不能阻止操作人員進入運轉的輸送帶區域進行操作，缺少防止人員進入危險區域的本質安全措施。

3. 國際輪胎公司的安全技術操作規程存在一定的漏洞。

制定的《安全技術操作規程》第一章第二節“膠片冷卻裝置及爬坡運輸機安全技術操作規程”中，未明確“在下行輸送帶部位處理斷膠時必須停車處理”的規定。

4. 國際輪胎公司的安全教育培訓不到位。

未針對勞務派遣人員操作崗位的特點進行整體性、系統性教育、培訓。

5. 國際輪胎公司對操作人員的作業安全監管不到位。

公司煉膠中心實行倒班制工作方式，夜班操作工的安全作業由值班長負責監管，煉膠中心負責中心員工的整體監管。針對操作人員不停車處理斷膠的習慣行為，值班長、中心主任等管理人員均未采取有效監管手段予以阻止。

（三）事故性質

經調查認定，天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司“11•5”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）事故責任單位的責任認定及處理建議

國際輪胎公司安全生產主體責任落實不到位。安全技術操作規程存在漏洞；對勞務派遣人員安全教育培訓落實不到位；開展安全檢查和隱患排查工作不到位，未能采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患；對操作崗位存在的危險因素、防范措施缺乏明確告知。其行為違反了《安全生產法》第二十五條第二款、第二十六條、第三十八條第一款、第四十一條之規定，對事故發生負有責任。建議濱海新區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處以35萬元人民幣的罰款；依據《安全生產法》第九十九條之規定，責令其限期改正。

（二）事故責任人員的責任認定及處理建議

1. 張XX，國際輪胎公司操作工，違反《安全區安全守則》，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2. 趙X，國際輪胎公司總經理，是安全生產工作第一責任人，負責公司全面工作。未嚴格履行安全生產管理職責。未有效實施勞務派遣人員安全生產教育和培訓；組織安全檢查及隱患整改不徹底，設備安全隱患未得到有效消除；組織制定的安全操作規程存在漏洞。其行為違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（五）項之規定，對事故的發生負有領導責任。建議渤化橡膠公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局令第11號）第十二條（七）之規定，對其給予行政警告處分，并依據公司相關規定，對其進行經濟處罰。

3. 王X，國際輪胎公司分管生產、安全的副總經理，組織制定的安全技術操作規程存在漏洞，對分管部門落實安全管理工作的情況督促不嚴，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產責任制》第1、3條的規定，對事故的發生負有領導責任。建議渤化橡膠公司依據公司相關規定，對其進行經濟處罰，并在公司范圍內通報批評。

4. 奚X，國際輪胎公司分管設備的副總經理，組織制定的有關設備的安全技術操作規程存在漏洞，排查和治理設備安全隱患未落實，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產責任制》第1條的規定，對事故的發生負有領導責任。建議渤化橡膠公司依據公司相關規定，對其進行經濟處罰，并在公司范圍內通報批評。

5. 劉甲X，國際輪胎公司煉膠中心主任，組織中心各班組開展安全檢查和隱患排查工作未落實，對員工的危險行為監管未落實，其行為違反了其國際輪胎公司《安全生產責任制》第4、7條的規定，對事故的發生負有領導責任。建議國際輪胎公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局令第11號）第十二條（七）之規定對其給予行政警告處分，并依據公司相關規定，對其進行經濟處罰。

6. 劉XX，國際輪胎公司煉膠中心值班長，開展安全檢查和隱患排查未落實，對班組員工危險作業未及時發現并制止，現場管理未落實，其行為違反了國際輪胎公司《安全生產責任制》第4、5條的規定，對事故的發生負有管理責任。建議國際輪胎公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局令第11號）第十二條（七）之規定對其給予行政記過處分，同時依據公司相關規定，對其進行經濟處罰。

六、事故防范和整改措施

國際輪胎公司要吸取事故教訓，舉一反三，重點從以下四個方面制定切實可行的隱患整改方案，全面落實隱患排查治理工作。

1. 要落實市委市政府及屬地開展隱患大排查大整治工作的要求，完善隱患排查治理制度，發動全員參與隱患排查治理，制定獎懲辦法，鼓勵在隱患排查治理中表現突出的員工，對排查治理不力的部門或人員采取行政或經濟手段進行處理。尤其是車間、班組級的安全檢查，要與隱患排查緊密結合，做到切實有效，不流于形式。

2. 對新設備新工藝，應該在保證安全的基礎上投用，要在試運行期間充分征求操作人員的意見，組織有關專業人員展開論證，制定行之有效的防控措施，提升設備的本質安全。

3. 應對安全技術操作規程進行全面梳理，在充分開展危險辨識的基礎上，修改、完善操作規程，使之具有可靠性、充分性；要加大操作規程的培訓教育力度，讓操作者扎實掌握。

4. 要貫徹“鐵面”、“鐵規”、“鐵腕”、“鐵心”的原則，強化各級人員的執行力，對現場作業環節實施嚴格監控，及時制止并處理違章作業、危險作業行為。

渤化橡膠公司、國際輪胎公司要按照區政府批復的事故調查報告處理意見，對責任人依法進行處理，落實整改措施。在接到批復后30日內，將落實情況報送臨港經濟區安監局和區安全監管局。

天津國際聯合輪胎橡膠股份有限公司

“11·5”一般機械傷害事故調查組

 2017年1月3日